A kutyák fertőzéses dermatitise (pyoderma) az esetek 95 százalékában valamilyen egyéb okból létrejövő bőrgyulladás talaján, másodlagos fertőzésként alakul ki.
Kialakításában fakultatív pathogén Gram+, Gram- baktériumok és gombák játszanak szerepet, amelyek a környezetben széles körben elterjedtek és az egészséges állatok testfelszínén is jelen vannak. Többnyire ugyanezeket a mikrobákat lehet kimutatni a kutyák otitisexternájából is.
Gram+ kórokozók
Stapylococcusok törzsek: A Sta. pseudointermedius a leggyakoribb izolátum a vizsgálatra beküldött bőrkaparékokból Lajos Zoltán, (Duo-Bakt laboratórium) adatai alapján. Ezt a koaguláz-pozitív kokkuszt először 2005-ben különítették el a Sta. intermediustól – tenyésztések során a mai napig előfordul, hogy tévesen Sta. intermediusként vagy Sta. aureusként azonosítják. A pyodermákból az utóbbiak mellett szórványosan kitenyészik a Sta. schleiferi is .
Kóroktani és terápiás szempontból állatorvosi vonalon az előbb említett Staphylococcus törzsek között nincsen számottevő különbség.
Az antibiotikum rezisztencia jelentősen terjed a Stapylococcusok között, egyre gyakoribbak a multirezisztens törzsek, és egészséges állatokról is egyre többször tenyészthetők ki meticillin rezisztens törzsek – MRSP. . A meticillin klasszikus béta-laktám antibiotikum, amelyet a klinikumban már nem használnak, azonban a vele (illetve az oxacillinnel) szembeni rezisztencia jelzi, hogy az adott Staphylococcus törzs valamennyi penicillin származékkal szemben rezisztens.
A meticillin rezisztencia a Stapylococcusok esetében úgy jön létre, hogy a baktérium szintetizál egy új, számfeletti penicillin kötő fehérjét, a PBP2a-t. Ehhez nem, vagy alig kötődnek a béta-laktám antibiotikumok, ezért ezek a törzsek valamennyi béta-laktámmal – penicillin és cefalosporin származékkal szemben rezisztensek. Ulrika Windahl vizsgálatai szerint (Svéd Nemzeti Állategészségügyi Intézet) a kutyák a kezelést és a klinikai gyógyulást követően MRSP hordozókká váltak: a szájzugból és a garatból vett mintákból az antibiotikus kezelést követően átlagosan 11 hónappal még kitenyészett az MRSP.
Itt kell megjegyeznünk, hogy a nozokomiális (kórházi – rendelői) fertőzések leggyakoribb kórokozói a Pseudomonas aeruginosa és meticillin rezisztens Stapylococcus törzsek állatorvosi és humán vonalon egyaránt. Emberi fertőzésben már vankomicinnel szembeni részleges érzékenységet is leírtak, jóllehet a vankomicin eddig humán vonalon a leghatékonyabb és legmegbízhatóbb tartalék antibiotikum volt a multirezisztens törzsekkel szemben.
A Gram+ baktériumok közül a bőrgyulladásokban elvétve találkozhatunk még béta-hemolizáló Streptococcus törzsekkel – pl. Str. canis. Szerencsére ezek körében a rezisztencia egyelőre nem jelent problémát, még a klasszikus penicillin készítményekre is jól reagálnak.
Gram– kórokozók:
A pyodermák leggyakoribb Gram– kórokozója a Pseudomonas aeruginosa – egy 1,5–3 µm hosszúságú pálca. Időnként egyéb Gram– törzsek is kitenyésznek a pyoderma mintákból – pl. E. coli – azonban ezeknek kóroki szerepe vitatott.
A Pseudomonas aeruginosa a Sta. törzsekhez hasonlóan mindenütt megtalálható a környezetben – vízben és a talajban – és része a normál bőrflórának is. Flagelluma segítségével aktív mozgásra is képes. Fakultatív patogén, a bőrgyulladás és a lágyrész fertőzések mellett gyakran izolálják húgyúti fertőzésekből, de előfordul generalizált fertőzés is.
A Stapylococcusok mellett a Ps. aeruginosa a leggyakoribb kórokozó a nozokomiális fertőzésekben. Az általánosan használt antibiotikumok többségével szemben széleskörű a rezisztenciája, és a különböző környezeti hatásokkal – pl. hőmérséklet ingadozás – és valamint az enyhe fertőtlenítőszerekkel szemben is ellenálló. A Ps. aeruginosa jellemző tulajdonsága, hogy biofilmet termel maga köré, amely akadályozza, hogy a használt szerek elérjék a baktériumot, és kifejtsék a kívánatos hatást. Ez a biofilm védi meg a különböző eszközökön, berendezéseken és falfelületeken megtelepedett Pseudomonast a takarítás és fertőtlenítés során, így maradhatnak fenn a nozokomiális fertőzést okozó törzsek. A gyakorlatban ezért az in vitro mért gátló koncentrációnál nagyobb koncentrációban használni az alkalmazott szereket, hogy meggátoljuk a fertőzések ismétlődését.
Melyik antibiotikumot válasszuk?
A pyoderma spontán gyógyulási hajlama alacsony – különösen azért, mert a kutya az érzékeny, gyulladt területet nyalogatja, vakarja, ezzel fenntartja, illetve súlyosbítja a kialakult kórképet. A bakteriális fertőzést több héten keresztül megfelelően hatékony antibiotikummal kell kezelni, amely minkét kórokozóval szemben kellően hatékony, ugyanis gyakoriak a kevert fertőzések.
A rendelkezésre álló rengeteg antibiotikum ellenére a megfelelő hatóanyag kiválasztása nem könnyű feladat, mert a széles (Gr+ és Gr–) spektrum mellett a multirezisztens törzsekkel szemben is hatnia kell. További fontos szempont, hogy a kiválasztott antibiotikumnak a bőrfelszínen kell elérnie a szükséges koncentrációt – ezért esik ki egyebek mellett a gentamicin, amelynek az in vitro mért MIC értékei esetleg megfelelnek, de a szöveti penetrációja nem elég jó.
A penicillinszármazékokkal és az I-II generációs cefalosporinokkal szemben sok törzs rezisztens; a szisztémásan adagolt III. generációs cefalosporinok klinikai hatékonysága általában megfelelő, de a több hétig tartó kezelés miatt számítanunk kell az állat normál bélflórájára gyakorolt kedvezőtlen hatásokkal.
A makrolid antibiotikumok Pseudomonas elleni hatása közepes mérsékelten hatékonyak, míg az első és második generációs fluorokinolonokkal szemben kiterjedt a rezisztencia. A harmadik generációs fluorokinolonok viszont a Pseudomonassal és a Staphylococcussal szemben egyaránt hatékonyak – ide értve a multirezisztens törzseket is – ezért ideális választásnak tűnnek.
A Kroemer és munkatársai által végzett összehasonlító vizsgálat szerint (Vétoquinol Kutatási Központ, Franciaország) a kutyákból és macskákból izolált összesen 1857 baktérium törzzsel szemben a vizsgált kilenc antibiotikum közül a marbofloxacin volt kiemelkedően a leghatékonyabb. Megjegyzendő, hogy a vizsgált mintában az eddig tárgyalt két baktérium mellett számos egyéb faj is előfordult – ennek tükrében még meggyőzőbb a marbofloxacin hatékonysága.
A felszíni bőrfertőzéseket lokálisan célszerű kezelni – ezáltal a bőrön magasabb hatóanyag koncentráció érhető el, és kevésbé kell számítanunk szisztémás mellékhatásokra.
Gombás fertőzések
A pyoderma kórokozói között gombák is előfordulnak, önállóan vagy baktériumokkal vegyes, kevert fertőzésekben. A gombák közül messze leggyakrabban a Malassezia pachydertmatis tenyészik ki a pyodermás esetekből.
A Malassezia pachydermatis az élesztőgombák közé tartozik, a kutya (és az ember) normál bőrflórájának része, de kimutatható a vastagbélben és a végbélben is. Növekedéséhez lipidekre van szüksége, amely a bőr felszínén rendelkezésre áll.
A Malassezia gombát a 19. század végén írta le Franciaországban egy Malassez nevű kutató, a genust később az iránta való tiszteletből nevezték el Malasseziának. Azóta számos faja vált ismertté – M. dermatis, M. furfur, M. globosa, stb.
A Malassezia pachydermatis primer fertőzést ritkán okoz – legtöbbször valamilyen hajlamosító tényező, mint pl. atópiás bőrgyulladás, vagy immunhiányos állapot áll a háttérben.
A Malassezia többféle gombaellenes készítménnyel kezelhető, azonban az egyes hatóanyagok gátló koncentrációi között jelentős különbségek vannak . A napi gyakorlatban legjobban az imidazol származékok terjedtek el – azonban meg kell említenünk, hogy a flukonazol, amelyet a különböző gombás fertőzések szisztémás kezelésére jó eredménnyel alkalmaznak, gyakorlatilag hatástalan a Malassezia ellen.
Az összehasonlítás egyértelműen mutatja, hogy a ketokonazol gátló koncentrációi a többi hatóanyagénál sokkal alacsonyabbak, tehát a ketokonazol hatékonysága többszöröse a másik két imidazol származékának.
A Malassezia ellen is a lokális kezelést célszerű előnyben részesítenünk, mert az imidazol származékok orális vagy parenterális adagolása során a lokális kezeléskor alkalmazott dózisok sokszorosára van szükség, ezért fokozott figyelmet kell fordítanunk a mellékhatásokra. Az imidazol származékok nagy adagban befolyásolhatják a máj és a mellékvesekéreg működést, továbbá metabolikus interakcióba léphetnek az egyéb gyógyszerekkel. Az imidazolok a CYP3A4 citokróm enzimen metabolizálódnak, így befolyásolhatják az egyidejűleg adagolt egyéb hatóanyagok kinetikáját – magasabb plazmakoncentrációt és hosszabb hatástartamot okozva.
Lokális kezelés esetén azonban a ketokonazol a keringésben csak rendkívül alacsony koncentrációban jelenik meg, és gyorsan kiürül.
A kezeléssel kapcsolatos egyéb tudnivalók:
Mind a bakteriális, mind pedig a gombás fertőzés másodlagosan szokott kialakulni, ezért a hajlamosító alapbetegséget mindenképpen kezelni kell – a szükséges szer általában szteroid gyulladáscsökkentő, célszerűen prednizolon – ez gyorsan enyhíti a tüneteket és gyorsítja a gyógyulást.
Számítsunk rá, hogy még adekvát kezelés mellett is több hetes kezelésre van szükség.
A lokális kezelésre mindenképpen szükség van. Ehhez először le kell nyírni a szőrt és letisztítani a sebfelületet, hogy a gyógyszer eljuthasson a hatás helyére. A kezelendő felületet borító szőr és sebváladék olyan hatású a hatóanyagokkal szemben, mint az esernyő az esőben – alapos sebtoalett nélkül ne számítsunk jó hatásra.
Célszerű spray gyógyszerformát választani – ez a tulajdonosnak és a betegnek egyaránt a legkényelmesebb megoldás.
Súlyosabb esetekben – pl. mély pyoderma – a lokális terápiát szisztémás kezeléssel is ki kell egészítenünk.
Felhasznált irodalom:
Lajos Zoltán Kisállatgyógyász szakállatorvos képzés, SZIE 2013. 04. 16.
Joseph E. et al. J VET Diagn Invest 2011 23: 351
Ravens et al. 3. Aust Vet J. 2014 May;92(5):149-55.
Windahl et al. BMC Veterinary Research 2012, 8:34
Kroemer et al. 5. Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 2014 Mar;37(2):97-108
Yurayrt et al. 6. Med Mycol. 2013 Oct;51(7):721-30
Weiler et al. Braz J Microbiol. 2013; 44(1): 174–178
http://www.drugs.com/monograph/ketoconazole.html
